فرم ثبت درخواست خدمات ارتباطی سازمانی

 نام normal-bullet.png *
نام شما به زبان فارسی
 نام خانوادگی normal-bullet.png *
نام خانوادگی شما به زبان فارسی
 شهر normal-bullet.png 
select
*
شهر محل نصب
  نام شرکت / موسسه normal-bullet.png *
در صورت ثبت نام به عنوان شرکت نام شرکت به زبان فارسی
تعداد کارمندان normal-bullet.png 
select
*
زمینه فعالیت
زمینه فعالیت normal-bullet.png 
select
*
زمینه فعالیت
تلفن ثابت normal-bullet.png *
تلفن ثابت به همراه کد شهر
شماره موبایل normal-bullet.png *
شماره موبایل به همراه کد موبایل
آدرس ایمیل normal-bullet.png*خدمات مورد نیاز normal-bullet.png 
select
*
نحوه آشنایی با مبین نت normal-bullet.png 
select
*
نحوه آشنایی
نوع سرویس فعلی normal-bullet.png *
نوع سرویس که در حال حاضر از آن استفاده می کنید
نشانی normal-bullet.png *
آدرس کامل پستی
توضیحات  
لطفا عبارت موجود در تصویر زیر را در کادر مشخص گردیده وارد نمایید.